Inizio questo articolo senza voler favorire e ne tantomeno sposare tesi che sostengono l’ATM fonte di scoliosi o il contrario cioè che l’ATM nulla ha a che fare con il decorso di una scoliosi sia essa di natura funzionale o strutturale, ma mettere in evidenza alcune impressioni sull’argomento e conseguentemente cercare di trarne qualche conclusione che possa farci riflettere sul da farsi.

La citazione: Siamo costretti a riconoscere che l’occlusione dentale non è l’obbiettivo più importante delle nostre ricerche. Visto che molti di questi problemi derivano maggiormente da una tonicità abnorme dei muscoli interessati, si deve pensare che l’occlusione sia qualcosa di più di una relazione dente a dente.

Vediamo che una cattiva relazione tra le mascelle si ripercuote sull’intero sistema neuromuscolare interessato nelle varie funzioni statiche e attive delle strutture della testa, del collo e delle spalle dei pazienti.

Occlusione significa ora relazioni di tutte le parti dell’apparato dentale: mascelle, muscoli, articolazioni e tutte le strutture circostanti, non solo i denti.

Bisogna prendere in considerazione il rapporto dell’apparato dentale con ciò che lo circonda e studiare ulteriormente le funzioni delle varie parti.

La relazione delle strutture è naturalmente, un concetto strutturale e, dal momento che postura ed equilibrio sono di norma ortopedica è stato scelto il termine “ortopedia orale” per descrivere l’intera disciplina.

• Da Myron E. Lieb, “Oral Ortopedics,” in Clinical Manegement of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfuction, ed Harold Gelb ( Philadelpia: W.B. Saunders Co. 1977).

1° Tesi: Molti sostengono che una malocclusione può causare sbilanciamento dei muscoli masticatori, che a loro volta disturbano l’apparato stomatognatico e alterano la postura, provocando infine dolore alla parte inferiore della schiena nonché scoliosi di tipo funzionali che a lungo andare possono trasformarsi in vere e proprie scoliosi strutturali.

2° Tesi: Molti sostengono il contrario, ossia che un disturbo posturale con meccanica di tipo ascendente possa influenzare l’equilibrio della catena cinetica, fino a compromettere l’apparato stomatognatico e generare a lungo andare una malocclusione.

3° Tesi: Molti sostengono che risulta imprevedibile quanto impossibile che una disfunzione dell’ATM o una malocclusione possa interagire sulle catene cinetiche inferiori per un meccanismo di tipo discendente, in quanto la caratterizzazione di un bambino a predisposizione disfunzionale, parte sempre e comunque dal basso verso l’alto, per un concetto semplice ed elementare, le maggiori evidenze scoliotiche nei bambini si evidenziano nei primi anni di vita, ed esattamente subito dopo avere imparato a camminare.

Molti sostengono…., chi meno chi più ha le sue ragioni, e tutti con ricerche scientifiche effettuate, a questo punto chi a ragione su chi? e perché? 

Ebbene dire che queste tesi sposano anche un discorso economico-commerciale, per quante sono le figure che ruotano intorno a questo argomento, sarebbe bene considerarlo e magari realizzare un buona ricerca scientifica sugli aspetti economici legati alla Postura da malocclusione e Disfunzione dell’ATM.

Torniamo un po’ alla citazione “Vediamo che una cattiva relazione tra le mascelle si ripercuote sull’intero sistema neuromuscolare interessato nelle varie funzioni statiche e dinamiche delle strutture della testa, del collo e delle spalle dei pazienti.”, in questo passo notiamo come si sia specificato nel particolare le strutture che entrano in gioco, ma ancor di più si specifica nella citazione “dal momento che postura ed equilibrio sono di norma ortopedica è stato scelto il termine ortopedia orale”, anche in questo caso si tende a mantenere un profilo molto specialistico della materia e cioè: ortopedia orale, tutto questo per evitare speculazioni sul tema.

Quale sarà la spiegazione di tale specifica?

Cerchiamo di dare una risposta semplice: la testa, la colonna cervicale, la mandibola, l’osso ioide, e il cingolo scapolare con i loro muscoli e le loro articolazioni formano una catena cinetica chiusa, di conseguenza tutto ciò che avviene in questo settore del nostro corpo, inizia e finisce in quel settore, disfunzioni, intrappolamenti, rotazioni e contrazioni devono per forza di cosa ripercuotersi l’uno su l’altro senza possibilità di propagarsi all’intero sistema scheletrico, infatti il solo movimento masticatorio se non fosse a catena cinetica chiusa si riverserebbe in maniera distruttiva su tutto l’apparato locomotore, è per questo motivo che anche quando ci troviamo di fronte a gravi problematiche di questo apparato, spessissimo non ritroviamo lesioni in altre parti del corpo, infatti nel complesso schema della masticazione i muscoli coinvolti sono in continuo scompenso, vuoi per malocclusioni, vuoi per disfunzione degli pterigoidei, dei muscoli ioidei, del recettore paradontale, etc, etc.

Tutto questo crea la necessità di equilibrare in maniera ottimale le risposte del gruppo muscolare del tratto cervicale posteriore, uno squilibrio mandibolare da destra a sinistra crea in primis un meccanismo di scompenso nella testa che a sua volta non essendo più bilanciata va a stimolare i propriocettori dell’equilibrio, intanto  il riflesso labirintico innervato dall’ 8° nervo cranico, potrebbe essere influenzato e aggravare la posizione di sbilanciamento del capo generando disturbi all’intera catena cinetica chiusa dei muscoli cervicali, che a loro volta iniziano a trazionare sull’occipite creando delle lesioni craniali, ma il tutto sempre ben racchiuso nella stessa catena cinetica chiusa del complesso testa-collo, e tutte le disfunzioni e le lesioni che si instaureranno rimarranno comunque confinate in tali aree, fino a risoluzione attraverso normalizzazione.

A quanto sopra detto bisogna premettere che essendo noi soggetti altamente compensati per natura, e normalmente collegati e funzionali all’unisolo con tutti gli apparati, è normale che si possa attribuire qualsiasi scompenso a cause che nulla hanno a che fare con tale problema, è anche vero che si possono instaurare invece, meccaniche di tipo ascendente che vanno a modificare l’assetto dell’ATM e creare disfunzioni cranio-mandibolare che possono portare lesioni in tali strutture.

Per cui quando l’apparato stomatognatico viene considerato nel suo aspetto più ampio, come è stato fatto da Shore, vengono interessate tutte le strutture dal cingolo scapolare in su, nella maggior parte dei casi di squilibrio, solo una parte avrà bisogno di essere corretta per poter riportare in equilibro l’intero apparato, la chiave sta nell’individuare da parte dell’osteopata la lesione primaria nella prima fase dell’esame, senza andare a cercare collegamenti almeno inizialmente, che non condizionano l’apparato stesso, di conseguenza eseguire normalizzazioni lontano dalla lesione possono potenzialmente creare dei compensi ancora maggiori andando a sbilanciare apparati che nulla hanno a che fare con la disfunzione in  essere.

Infine non dimentichiamoci che le lesioni dell’ apparato cranio-stomatognatico, sono di per se già tante, tra le quali:

Discinesie facciali, Asimmetria facciale, Otalgia, Scarso equilibrio, Sintomi respiratori, Alta o bassa pressione del sangue, Visone offuscata, Lacrimazione , Sincinesia facciale, Disturbi della fonazione, Diplopia, Squilibrio dei muscoli masticatori, Tic facciali, Ronzii, Cefalea , Bocca asciutta, Disturbi endocrini, Dolore ATM, Serramento, Cadute denti, Parodontite, Bruxismo, Schiocchi o click della mandibola, Disagi nella masticazione e l’elenco non è esaustivo, per cui prima di associare a tutto ciò altre lesioni sarà meglio fare un buon esame del tratto cranio-cervicale, infatti disturbi a carico del rachide cervicale dovrebbero essere strettamente associati all’apparato stomatognatico, dato che come abbiamo già detto alcuni muscoli posturali sostengono la colonna cervicale, ciò si manifesta con ricorrenti sublussazioni o fissazioni cervicali, quando si osserva una cifosi cervicale ai raggi X, è quasi sempre secondaria a squilibri dei muscoli posturali dell’apparato stomatognatico.

Oltremodo è sempre consigliabile lavorare in sintonia con un medico ortopedico e un medico dentista.

E’ giusto e sacrosanto rispettare le posizioni di tutti sull’argomento e sono consapevole che a ragione o a torto ognuno deve agire secondo le proprie convinzioni, come tante altre volte ho già ribadito, la collaborazione e la condivisione è fonte primaria di conoscenza, invito sempre i colleghi osteopati che hanno avuto esperienze in tal senso a farci partecipi del loro sapere ed accrescere in noi tutti, le modalità di intervento su tali problematiche. 

L'incapacità di mantenersi in equilibrio su una sola gamba per oltre 20 secondi si associa a un rischio aumentato di deficit cognitivo e danno microangiopatico cerebrale in persone altrimenti sane e asintomatiche. È quanto conclude uno studio pubblicato su Stroke e coordinato daYasuharu Tabara, professore associato presso il Centro di medicina genomica all'università di Medicina di Kyoto in Giappone. «I nostri risultati suggeriscono che la capacità di stare in equilibrio su una gamba è un test importante per la salute del cervello» spiega l'autore dell'articolo, che assieme ai colleghi ha valutato 841 donne e 546 uomini di età media 67 anni, chiedendo loro di stare in piedi su una sola gamba a occhi aperti per un tempo massimo di sessanta secondi. «Il test veniva eseguito due volte, e il miglior tempo veniva usato per l'analisi statistica» riprende il ricercatore, che ha incrociato i dati con quelli della risonanza magnetica cerebrale usata per valutare la presenza di malattia dei piccoli vasi a livello encefalico. E i dati raccolti parlano chiaro: l'incapacità di stare in bilico su una gamba sola per più di 20 secondi si associa a un aumento delle probabilità di avere microinfarti cerebrali e microsanguinamenti senza peraltro alcun sintomo clinico. Per dirla in numeri, il 34,5% dei partecipanti che alla risonanza aveva due o più lesioni cerebrali microvascolari asintomatiche era incapace di bilanciarsi su una gamba per più di una ventina di secondi, e aveva anche punteggi cognitivi più bassi. «Sebbene studi precedenti abbiano già esaminato il legame tra andatura e rischio di ictus, questo è il primo che usa un semplice test dell'equilibrio come indicazione di salute cerebrale» osserva Tabara, sottolineando che la frequenza di malattia dei piccoli vasi cerebrali in genere aumenta con l'età, e che la perdita di coordinazione motoria sembra essere un utile esame per valutarne la presenza e le future probabilità di deterioramento cognitivo, anche in assenza di sintomi. «Se il test dell'equilibrio è positivo forse il paziente è a rischio di ictus, e dovrebbe essere sottoposto a ulteriori accertamenti» conclude l'autore.

Stroke. 2015 Jan;46(1):16-22. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.006704

Il controllo INCAS, acronimo di “Impeachment Neuro-Muscolar Control At Structural”, ovvero “Blocco Neuro-Muscolare a Controllo Strutturale”, e una condizione che si instaura quando i movimenti non vengono attivati dalla funzione volontaria, ma bensì dalla condizione strutturale.

Possiamo notare come in tutti gli stadi strutturali di compensazione, alcuni muscoli si attivano al di là della volontà intrinseca della persona soggetta a problemi di dismetria con compenso sul rachide in maniera strutturale (rotazione metamerica), proprio perché la rotazione permanente instaura un processo di informazione afferente continua al sistema nervoso, il quale deve rispondere con un processo effettore di attivazione permanente di contrazione muscolare, che non risponde alla normale condizione fisiologica, e cioè che la funzione governa sulla struttura, in questo caso il controllo INCAS, prende il sopravvento e la struttura governerà la funzione.

L’attivazione neuro-muscolare volontaria non solo permette il movimento secondo schemi automatici fisiologici, in direzione, verso e intensità desiderata, ma permette attraverso l’attivazione massimale o sub massimale delle fibre muscolari, di dosare la quantità di forza e di  lavoro con conseguente risparmio energetico di una certa rilevanza, questo è il cosiddetto principio del reclutamento ordinato, in base al quale vengono classificate tutte le unità motorie di un dato muscolo.

Tutto questo non accade nei movimenti INCAS , dove invece le masse muscolari per una disfunzione adattativa di tipo strutturale, non controllano l’automatismo fisiologico del movimento, nella direzione, verso e intensità desiderato, anzi si evidenzia attraverso elettromiografia  un incremento di attivazione dei ponti acto-miosinici,  che aumenta non solo la quantità di lavoro in quel distretto interessato, ma interferisce anche sul dispendio energetico, sicuramente più elevato, con un squilibrio omeostatico del metabolismo energetico, ancor più interagisce sul metabolismo del calcio, in quanto l’arrivo dell’impulso elettrico induce il reticolo sarco-plasmatico  a rilasciare grandi quantità di ioni di Ca²⁺, i quali si legano alla troponina sui filamenti di actina, per dare l’avvio al processo di contrazione, immaginando che questo sistema sia a ciclo chiuso, si avrà un perdita di calcio non indifferente con conseguente patologie legate alla perdita di questo minerale.

Da ciò possiamo desumere che le condizioni delle leggi di Fryette rispondono solo ed esclusivamente a tipologia di movimento INCAS, solo in questo caso la correzione secondo tali leggi (flessione/estensione, side, rotazione), possono essere esatte.

Faccio notare che non è corretto eseguire manovre osteopatiche su una colonna con dismetria degli arti inferiori e compenso dorso-lombare, in quanto non sussiste la condizione, per cui ad una flessione laterale del tronco (side), nel piano frontale, in uno schema di flessione o estensione, obbligatoriamente induce una rotazione metamerica, anzi risulta da rilievi elettromiografici il netto contrario, visto che i metameri non compensano il side, con una rotazione, ma bensì con lo spostamento del nucleo polposo del disco intervertebrale dal lato di maggior pressione a quello di minor pressione, rendendo la flessione una compensazione e non una scoliosi altrimenti strutturale, infatti in questo caso si assiste al coinvolgimento dei movimenti INCAS, i quali determinerebbero uno spostamento dei processi spinosi e delle trasverse, la condizione per cui nelle scoliosi compensative esiste una protuberanza delle masse muscolari dal lato della convessità, non è per una rotazione delle vertebre, ma dovuto allo schiacciamento delle masse muscolari del rachide nel piano frontale in relazione alla flessione laterale con conseguente protuberanza in senso antero-posteriore o sagittale delle masse stesse.

Non dimentichiamoci che una scoliosi compensatoria da dismetria degli arti inferiori, è un alterazione funzionale della stazione eretta, infatti la deviazione si riduce interamente in posizione supina con il bacino ben equilibrato.

Inoltre esistono movimenti di scivolamento sui piani sagittali e frontale la cui gravità spiega la dislocazione in alcune scoliosi, altri movimenti inducono la rotazione automatica accompagnata dalla flessione laterale, questa rotazione è una delle componenti più importanti delle scoliosi strutturate (contollo INCAS), infatti mentre l’arco posteriore è mantenuto solidamente da muscoli e legamenti potenti, i corpi vertebrali, soprattutto nella regione dorsale, sono ricoperti quasi solo dalla pleura, nella regione lombare, essi sono protetti soltanto dallo psoas le cui fibre longitudinali offrono poca resistenza allo spostamento, questo è uno degli elementi importanti nella rotazione vertebrale che coinvolge le coste, nelle scoliosi gravi, dove la compressione del disco, il cui nucleo polposo si sposta dal lato della convessità che è più aperto, e la retrazione dei legamenti della concavità che si portano verso la corda dell’arco, accresce lo squilibrio, per compensare quest’ultimo, i muscoli della concavità diventano ipertrofici di conseguenza entrano in un circolo vizioso di afferenze come sopra descritto.

Se consideriamo una scoliosi poliomielitica (danno asimmetrico dei muscoli paravertebrali e del quadrato dei lombi), questa scoliosi dimostra la complessità dei vari processi:

1. Evolvono severamente solo nei bambini; le stesse paralisi nell’età adulta non deformano le vertebre.
2. Sono legate solamente in parte ai danni muscolari, il virus poliomielitico infatti colpisce i centri trofici midollari.
3. Nel caso di paralisi unilaterale isolata il rachide, in un soggetto in piedi o seduto, si inclina dal lato della paralisi per essere pio sostenuto dai muscoli sani del lato opposto.
4. L’evoluzione fibrotica di alcuni gruppi muscolari (quadrato dei lombi, medio gluteo), crea retrazioni irriducibili, infatti il soggetto nella ricerca di un equilibrio per la stazione eretta o seduta troverà con un controllo INCAS un compenso nell’obliquità del bacino.
5. A lungo andare il controllo INCAS, prenderà il sopravvento e il soggetto non avrà più la possibilità di stare in stazione eretta senza apparecchiatura di sostegno.

La perdita di forza dei gruppi muscolari da origine a deformazione del rachide sempre più rilevanti con conseguente aggravamento delle lesioni iniziali.

Una volta che una curva viene stimolata e si stabilisce un carico asimmetrico continuo da controllo INCAS, le forze meccaniche imposte dal carico asimmetrico determinano una deformazione delle strutture della colonna vertebrale, tale deformità a sua volta crea un nuovo livello di carico asimmetrico fisso che porta a una progressione continua, quindi il circolo vizioso definisce un paradigma nel quale il carico vertebrale asimmetrico fisso è sia la causa che l’effetto, e spiega per quale motivo il pericolo di progressione è cosi alto nei periodi di crescita rapida, in quanto il controllo INCAS inibisce realmente la crescita all’interno degli elementi vertebrali interessati influisce sull’espressione dei geni responsabili della struttura e della funzione dei piatti di crescita del rachide, questi cambiamenti a loro volta , stimolano lo sviluppo e la progressione della scoliosi a meno che un azione compensatoria non controbilanci gli effetti biomeccanici del controllo INCAS.

Non dimentichiamoci che le rotazioni che avvengono sull’asse longitudinale delle vertebre sono generate dal movimento, e che tutti i nostri movimenti sono dei movimenti circolari, che avvengono attraverso gli assi e i piani e dunque trasdotti in movimenti lineari, questo ci fa capire che le rotazione avvengono quasi sempre attraverso gli schemi incrociati dei movimenti dinamici; Visto che la maggior parte delle correzioni osteopatiche avvengono in posizione di scarico, ovvero da supino, prono, decubito laterale ecc., e che generalmente vanno ad interessare 2 assi di movimento in quanto il terzo asse viene inibito dalla posizione assunta sul lettino che risulta essere di tipo statico, tanto basta a far riflettere che le posizioni lumbar-roll( è una posizione in cui il paziente viene adagiato sul lettino prima di effettuare qualsiasi manovra sull’ileo, sul sacro o sul segmento lombare, la posizione stessa determina una contro rotazione tra arti inferiori e quelli superiori), determinano una condizione di rotazione indotta dall’osteopata, per cui se di base non esiste una condizione patologica strutturale, un trattamento osteopatico manipolativo, diventa controindicato nei casi di scoliosi compensatoria da dismetria degli arti inferiori.

ELETTROMIOGRAFIA DI UN PAZIENTE NON SOGGETTO A CONTROLLO INCAS

Tratto da: Eterometria degli arti inferiori e conseguenze adattative sul rachide

Dispensa di Ricerca Osteomedicina 2011 del Prof. Cirillo D.O. Miriani 

Questa affermazione scientifica in rassegna con le attuali prove sulle diagnosi fatte e la gestione delle dissezioni dell'arteria cervicale (CD) hanno rilevato una associazione statistica con la terapia manipolativa cervicale (CMT). La dichiarazione è stata enunciata da un gruppo di studiosi nominati dall’American Heart Association Stroke comitato di sorveglianza e di vigilanza della stessa American Heart Association. Anche se gli autori hanno notato che la manovra biomeccanica correttiva non è sufficiente a stabilire l'affermazione che la CMT provoca la CD, hanno sottolineato però che i rapporti clinici e statistici suggeriscono che le forze meccaniche applicate al collo  hanno un ruolo di evidenza in un numero considerevole di CD e che la maggior parte degli studi di controllo sulla popolazione hanno trovato un'associazione tra CMT e ictus dovuto a dissezione dell'arteria vertebrale in giovani pazienti. Gli autori consigliano ai medici di prendere in seria considerazione la possibilità di CD e di informare i pazienti della associazione statistica tra CD e CMT prima di manipolare la colonna vertebrale cervicale.

José Biller, Ralph L. Sacco, Felipe C. Albuquerque, Bart M. Demaerschalk, Pierre Fayad, Preston H. Long, Lori D. Noorollah, Peter D. Panagos, Wouter I. Schievink, Neil E. Schwartz, Ashfaq Shuaib, David E. Thaler and David L. Tirschwell on behalf of the American Heart Association Stroke Council Stroke. Published online August 7, 2014;

Leggi:  http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/08/07/STR.0000000000000016.full.pdf+html